在上海生活，看病买药离不开医保。但很多人到了医院缴费窗口才发现，自己对医保报销一知半解，不知道哪些能报、能报多少、怎么报。这篇文章就用大白话把上海医保报销政策讲清楚，帮你少花冤枉钱。

上海医保分哪几种

上海的医保主要分两大类：职工医保和城乡居民医保。职工医保是上班的人交的，单位和你个人一起缴费，每个月从工资里扣一部分。城乡居民医保面向的是没工作的居民，比如老人、小孩、学生，一年交一次费用，价格便宜不少。

两类医保的报销待遇有差别。总体来说，职工医保的报销比例更高，报销范围更广；居民医保缴费少，报销比例相对低一些，但基础保障是有的。

门诊报销怎么算

先说职工医保。在职职工去门诊看病，医药费先由个人账户里的钱支付，个人账户的钱用完了，超出部分进入统筹支付阶段。在一个医保年度内，门诊自付费用累计超过一定门槛后，超出部分医保按比例报销，一般来说在职职工能报销50%到80%不等，退休人员报销比例更高，能达到80%以上。

再说居民医保。居民医保参保人在社区医院、一级医院看门诊，报销比例大约在70%到80%，去二三级医院看病报销比例会降低一些。所以小毛病建议先去社区医院，既省时间，报销也更划算。

住院报销比例是多少

住院是医保报销的重头戏。职工医保住院，起付线以上、封顶线以内的费用，在职职工报销比例在85%以上，退休人员更高，可以达到92%左右。医院的等级也会影响报销比例，一级医院报销最多，三级医院稍微低一点。

居民医保住院报销，一级医院能达到90%左右，二级医院在75%到80%，三级医院在60%到70%。起付线方面，医院等级越高起付线也越高，一级医院可能只要几百块，三级医院要一千多块。

简单记一个规律：医院等级越低，报销比例越高，起付线越低。所以不是大病的话，没必要都往三甲医院挤。

哪些费用医保不给报

医保不是什么都报。以下几类通常不在报销范围内：打架斗殴、酗酒、吸毒等造成的伤害；交通事故等由第三方承担责任的情况；整容、矫形等非治疗性项目；一些价格昂贵的进口药、自费药。就诊时可以问医生哪些药在医保目录内，医生会尽量选用可报销的药品。

另外要注意，医保目录分甲类和乙类。甲类药品全额纳入报销，乙类药品个人要先负担一部分，剩下的再按比例报销。

医保报销流程怎么走

现在上海的医保报销非常方便，大部分情况不需要自己跑腿。去医院看病时，带上社保卡或者用电子医保凭证，在收费窗口直接结算，该报销的部分当场就扣掉了，你只需要付自己承担的那部分钱。

手机上激活医保电子凭证也很简单，在随申办、支付宝或者微信里都能开通，以后看病扫码就行，不用怕忘带卡。

如果是在外地看病，情况稍微复杂一点。临时急诊在外地发生的费用，可以先自己垫付，回上海后凭发票、病历、费用清单等材料到医保经办机构办理报销。如果是长期在外地居住或工作，建议提前办理异地就医备案，备案成功后在当地的联网医院可以直接刷医保卡结算，不用来回跑。

家庭共济账户怎么用

上海还推出了家庭共济功能。职工医保个人账户里用不完的钱，可以绑定给家人使用，比如给父母、配偶、孩子买药、看病都可以用。绑定后家人看病结算时就能直接使用你个人账户里的钱，这在一定程度上减轻了全家人的医疗负担。在随申办App上就能办理共济绑定，几分钟搞定。

一些实用小提醒

第一，看病记得带医保卡或者用电子凭证，没用医保卡结算的费用，事后多数不能补报销。第二，医保待遇是有年度的，跨年的一些累计额度会重新计算，年底如果有需要做的检查治疗，可以合理安排时间。第三，退休人员要确保医保缴费年限达标，缴满规定年限后退休才能享受终身医保待遇，不够的话可以按规定一次性补缴。

第四，如果单位没给你正常缴纳社保，你的医保权益会受影响，可以拨打12393医保服务热线咨询和投诉。

总结

上海医保报销政策的核心逻辑不复杂：小病去社区医院，大病按需选择医院，就医时刷医保卡直接结算，异地看病提前备案。掌握这些要点，看病报销基本不会踩坑。政策每年都可能有小调整，具体报销比例和起付线标准，可以在随申办App或者上海医保局的官方网站、公众号上查询最新信息，也可以拨打12393热线咨询。把医保用好，就是给自己和家庭省钱。